Ultrason Eşliğinde Meme Kanseri Kriyoablasyonu

Perkütan ultrason eşliğinde meme kriyoablasyonu, hedeflenen dokuyu aşırı soğukla ​​öldüren, sadece lokal anestezi gerektiren ve tamamlanması 45 dakikadan az süren minimal invaziv bir tekniktir.

Perkütan ultrason kullanılarak meme kriyoablasyonu, hedeflenen dokuyu aşırı soğukla ​​öldüren minimal invaziv bir tekniktir. Prosedür sadece lokal anestezi gerektirir ve tamamlanması 45 dakikadan az sürer. İyileşme süresi kısadır, prosedürü hastalar için rahat ve kullanışlı hale getirir. Kriyoablasyon memede on yıldan uzun bir süredir fibroadenomları ve kanserleri tedavi etmek için kullanılmıştır. Tedavi edilen fibroadenomlar ortalama%73-89 hacim azalması gösterirken, hastalar işlemden 12 ay sonra elle hissedilebilen kitle etkisinin ve iyi kozmesizin düzeldiğini bildirmişlerdir [1, 2]. Meme kanseri için, invaziv duktal karsinomlar (IDC) için 2 cm büyüklüğe kadar %85 ile %100 arasında başarılı tümör ablasyonu ve 1 cm’den küçük IDC için %100 başarı bildirilmiştir [3-6]. Devam eden iki klinik çalışma, erken evre meme kanserinin tedavisi için cerrahi eksizyon olmadan kriyoablasyonun etkinliğini araştırmaktadır.

Meme Kriyoablasyon Endikasyonları

Rehberli meme kriyoablasyonu, tehlikesiz fibroadenomları ve primer meme kanserini tedavi etmek için kullanılabilir. Bazı araştırmacılar, cerrahi eksizyona alternatif olarak iyi huylu papillomlar için kriyoablasyon gerçekleştirdiler (Englander BS, kişisel iletişim). Bildiğimiz kadarıyla, kriyoablasyon ve diğer ablatif yöntemler diğer yüksek riskli lezyonların tedavisinde kullanılmamıştır. Fibroadenomların bize rehberlik edilen kriyoablasyon ile tedavisi ağrı ve ele gelenlik gibi semptomları olan hastalarda endikedir [2]. Prosedür özellikle cerrahi eksizyon geçirmiş veya cerrahi olmayan tedaviyi tercih eden çok sayıda semptomatik fibroadenomu olan hastalar için uygulanabilir. Bize rehberlik edilen meme kanseri kriyoablasyonu genellikle IDC hastaları için ayrılmıştır. Saf duktal karsinoma in situ (DCIS) veya geniş bir intradüktal bileşen (EIC) ile IDC olan hastalar, saf DCIS’in genellikle bizim korelasyonu olmadığından ve DCIS bizim hedeflenen ablasyon bölgesinin dışında uzanabileceğinden büyük ölçüde dışlanmıştır. [3, 4, 6 -9]. Benzer şekilde, invaziv lobüler karsinomun (ILC) derecesi görüntülemede göz ardı edilebildiğinden, ILC tipik olarak kriyoablasyondan çıkarılmıştır [4, 6]. Meme kanserinin bize güdümlü kriyoablasyonu için ideal aday, hormon reseptörü pozitif ve HER2 negatif olan bir EIC olmadan 1,5 cm’den küçük düşük dereceli bir IDC’dir. Hormon reseptörü pozitif ve HER2 negatif meme kanserleri biyolojik olarak daha az agresif, düşük dereceli tümörler olma eğilimindedir ve multifokal, çok merkezli ve karşı taraf olma olasılığı daha düşüktür. Kriyoablasyon için en uygun kitleler deriden en az 5 mm ve ideal olarak 1 cm bulunur ve ultrasonda ayrı kütleler olarak iyi görselleştirilir. Bu özellikler, geçmiş ve devam etmekte olan klinik çalışmalar için genel dahil etme ve hariç tutma kriterlerine uymaktadır [3, 4, 7, 10, 11].

Hücre Ölümünün Kriyoablasyon Mekanizması

Kriyoablasyon her zaman bir ilk dondurma, bir pasif çözülme ve bir ikinci dondurma içerir. Donma tekrarlanır, çünkü hasar görmüş doku soğuk sıcaklıkları daha verimli bir şekilde iletir, böylece nekroz alanını genişletir [12]. Donma-çözülme süreleri cihaza, hedeflenen lezyonun büyüklüğüne ve istenen ablasyon marjına bağlıdır. Sezgisel olarak, lezyon ne kadar büyük olursa donma süresi de o kadar uzun olur. Ek olarak, kanserler fibroadenomlardan daha uzun donma süreleri gerektirir. Ölümcül soğuk izoterm (−30 ° C’den soğuk), bize görünür buz kenarının 5 mm içerisinde bulunur; bu nedenle meme kanseri kriyoablasyonundaki amaç, tam tümör ablasyonunu en iyi şekilde gerçekleştirmek için kanserin her tarafında 1 cm’lik bir buz marjı yaratmaktır [13-16]. Kriyoablasyon sırasında oluşan aşırı soğuk sıcaklıklar, doğrudan ve dolaylı mekanizmalarla hücre ölümüne neden olur. Yüksek hücre içi osmolalite nedeniyle, hücre dışı su önce donar, suyu hücrelerden çıkarır ve hücresel dehidrasyona neden olur. Pasif çözülme sırasında, ozmotik gradyan tersine döner ve hücre şişmesine ve müteakip kopmaya yol açar. Hücre içi buz kristalleri ayrıca hızlı dondurma sırasında organellere ve plazma membranlarına zarar verir. Ek olarak, hücre-dışı su akışı hücre-içi osmolaliteyi düşürdüğü ve donma noktasını yükselttiği için, hücre içi buz çözülme aşaması sırasında büyür [16, 17]. Aslında, yavaş pasif çözülmenin etkili kriyoablasyon elde etmek için dondurma döngülerinin hızından daha önemli olduğu düşünülmektedir. Çözülme süresi uzadıkça, dokuları bozan kesme kuvvetleri oluşturan uzamış oksidatif stres, çözünen etkiler ve buz kristali büyümesi ve yeniden yapılandırılmasından dolayı hücrelere verilen hasar artar [13]. Ölümcül soğuk sıcaklıklara maruz kalan hücreler pıhtılaştırıcı nekroz geçirir [13, 16]. Alternatif olarak, ölümcül hipotermi düzeylerine maruz kalmayan hücreler için, mitokondriye soğuk kaynaklı yaralanma, hücre hayatta kalmasına karşı apoptoz aracılı hücre ölümünün gecikmesine neden olabilir. Bu tipik olarak kriyoablasyon bölgesinin çevresinde, muhtemelen bize görünür buz kenarının 5 mm’si içinde gerçekleşir [13, 16, 18]. Kriyoablasyon aracılı doku hasarı, endotelyal hücre disfonksiyonu, trombosit agregasyonu, mikro trombüs oluşumu ve iskeminin bir sonucu olarak dolaylı olarak ortaya çıkar [16, 17].

Kriyoablasyon Cihazları

İki ana tip kriyoablasyon cihazı sıvı azot veya argon gazı kullanır. Tümü, uzun ekseni iğne miline paralel olan elipsoid bir buz topu oluşturur. Sıvı azot cihazları, ucuz ve elde edilmesi kolay olan sıvı azotun kapalı döngü dolaşımını kullanır. Sıvı azot, kriyoablasyon iğnesinin yalıtılmamış distal yönüne dolandıkça, çevre dokudaki sıcaklık hızla düşer. İğne mili, deri giriş bölgesinde donmayı önlemek için yalıtılmıştır. Bu cihazlar, yaklaşık 10-12 boyutlu iğne çapına sahip tek bir prob içerir. Buz topları uzun eksende 6,5 cm ve kısa eksende 5 cm’ye kadar ulaşabilir. Argon gazı cihazları, yüksek basınçlı argon gazının distal kriyoablasyon iğnesinin aktif ucundaki dar bir kapaktan hızlı dekompresyonunun, çevre dokuların hızlı bir şekilde soğumasıyla sonuçlandığı Joule-Thomson etkisine dayanmaktadır [17]. Argon nispeten pahalıdır ve sıvı bir azot sisteminden daha fazla alan gerektiren büyük bir silindirik kapta saklanır. Bazı argon bazlı problar ayrıca aktif çözdürme için helyum gazı gerektirir. Bu cihazlar, 12 ila 16 boyut arasında değişen, iğne çaplarında birden fazla prob barındırmaktadır. Prob seçimine bağlı olarak, buz topu boyutları 3,5 × 3 cm ila 6 × 5 cm arasında değişir ve özelleştirilebilir buz topu boyutları ve şekilleri sağlar.

Hasta Taraması

Kurumumuzda meme kanseri için bize rehberlik edilen kriyoablasyon uygulanan tüm hastalar multidisipliner bir tümör kliniğinde görülür ve görüntü rehberli tümör ablasyon servisinden bir hemşire pratisyen ile kriyoablasyon yapan radyolog birlikte konsültasyon yaparlar. Bu süreç, genel tedaviyle ilgili tam açıklama, etkili iletişim ve fikir birliği sağlar. Hastaları dondurarak klinik denemeye kaydettiriyoruz ve birden fazla tıbbi eşzamanlılık nedeniyle kötü cerrahi adayı olarak kabul edilen, çalışma dışı bırakılan seçilmiş hastalarda cerrahi rezeksiyona alternatif olarak kriyoablasyon sunuyoruz. 1,5 yıl içinde, 20’den fazla meme kanseri hastasını bize rehberli kriyoablasyon kullanarak tedavi ettik.

Prosedür Riskleri, deri veya pektoralis kasını etkileyen ek lokal hipotermi riski ile rutin perkütan meme biyopsisine benzer [19]. Cilde daha yakın hedef lezyonları olan hastalar, donma benzeri termal yaralanma riski daha fazladır [20]. Deri nekrozu en aşırı komplikasyondur, ancak nadiren bildirilmiştir. Bu risk, uygun hasta taraması ve prosedür tekniği ile azaltılabilir.

Sonuç

Meme kanserinin bize rehberlik edilen kriyoablasyonu, seçilmiş hastaların umut verici, iyi tolere edilen, minimal invaziv bir tedavidir. Uzun vadeli etkinliği belirlemek için klinik çalışmalar devam etmektedir.

 

Hilal Sena TAŞÇI

 

Makale özetinin kaynak sitesi: https://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.19.21329

Makalede kullanılan referanslar:

1. Kaufman CS, Littrup PJ, Freman-Gibb LA, et al. Office-based cryoablation of breast fibroadenomas: 12-month followup. J Am Coll Surg 2004; 198:914–923 [Crossref] [Medline] [Google Scholar]
2. Littrup PJ, Freeman-Gibb L, Andea A, et al. Cryotherapy for breast fibroadenomas. Radiology 2005; 234:63–72 [Crossref] [Medline] [Google Scholar]
3. Littrup PJ, Jallad B, Chandiwala-Mody P, D’Agostini M, Adam BA, Bouwman D. Cryotherapy for breast cancer: a feasibility study without excision. J Vasc Interv Radiol 2009; 20:1329–1341 [Crossref] [Medline] [Google Scholar]
4. Poplack SP, Levine GM, Henry L, et al. A pilot study of ultrasound-guided cryoablation of invasive ductal carcinomas up to 15 mm with MRI follow-up and subsequent surgical resection. AJR 2015; 204:1100–1108 [Abstract] [Google Scholar]
5. Fukuma E. Ultrasonography guided nonsurgical cryoablation for small breast cancer. In: Kinoshita T, ed. Non-surgical ablation therapy for early-stage breast cancer. Tokyo, Japan: Springer Japan, 2016:183–198 [Crossref] [Google Scholar]
6. Simmons RM, Ballman KV, Cox C, et al.; ACOSOG Investigators. A phase II trial exploring the success of cryoablation therapy in the treatment of invasive breast carcinoma: results from ACOSOG (Alliance) Z1072. Ann Surg Oncol 2016; 23:2438–2445 [Crossref] [Medline] [Google Scholar]
7. Sabel MS, Kaufman CS, Whitworth P, et al. Cryoablation of early-stage breast cancer: work-in-progress report of a multi-institutional trial. Ann Surg Oncol 2004; 11:542–549 [Crossref] [Medline] [Google Scholar]
8. Pfleiderer SOR, Freesmeyer MG, Marx C, Kühne-Heid R, Schneider A, Kaiser WA. Cryotherapy of breast cancer under ultrasound guidance: initial results and limitations. Eur Radiol 2002; 12:3009–3014 [Medline] [Google Scholar]
9. Pfleiderer SOR, Marx C, Camara O, Gajda M, Kaiser WA. Ultrasound-guided, percutaneous cryotherapy of small (≤ 15 mm) breast cancers. Invest Radiol 2005; 40:472–477 [Crossref] [Medline] [Google Scholar]
10. Manenti G, Perretta T, Gaspari E, et al. Percutaneous local ablation of unifocal subclinical breast cancer: clinical experience and preliminary results of cryotherapy. Eur Radiol 2011; 21:2344–2353 [Crossref] [Medline] [Google Scholar]
11. Cazzato RL, de Lara CT, Buy X, et al. Single-centre experience with percutaneous cryoablation of breast cancer in 23 consecutive non-surgical patients. Cardiovasc Intervent Radiol 2015; 38:1237–1243 [Crossref] [Medline] [Google Scholar]
12. Sabel MS. Nonsurgical ablation of breast cancer: future options for small breast tumors. Surg Oncol Clin N Am 2014; 23:593–608 [Crossref] [Medline] [Google Scholar]
13. Baust JG, Gage AA. The molecular basis of cryosurgery. BJU Int 2005; 95:1187–1191 [Crossref] [Medline] [Google Scholar]
14. Hoffmann NE, Bischof JC. The cryobiology of cryosurgical injury. Urology 2002; 60(Suppl 1):40–49 [Google Scholar]
15. Littrup PJ, Jallad B, Vorugu V, et al. Lethal isotherms of cryoablation in a phantom study: effects of heat load, probe size, and number. J Vasc Interv Radiol 2009; 20:1343–1351 [Crossref] [Medline] [Google Scholar]
16. Gage AA, Baust J. Mechanisms of tissue injury in cryosurgery. Cryobiology 1998; 37:171–186 [Crossref] [Medline] [Google Scholar]
17. Erinjeri JP, Clark TWI. Cryoablation: mechanism of action and devices. J Vasc Interv Radiol 2010; 21(Suppl):S187–S191 [Google Scholar]
18. Mehta A, Oklu R, Sheth RA. Thermal ablative therapies and immune checkpoint modulation: can locoregional approaches effect a systemic response? Gastroenterol Res Pract 2016; 2016:9251375 [Crossref] [Medline] [Google Scholar]
19. Fleming MM, Holbrook AI, Newell MS. Update on image-guided percutaneous ablation of breast cancer. AJR 2017; 208:267–274 [Abstract] [Google Scholar]
20. Roubidoux MA, Yang W, Stafford RJ. Image-guided ablation in breast cancer treatment. Tech Vasc Interv Radiol 2014; 17:49–54 [Crossref] [Medline] [Google Scholar]